logo
"İş Sağlığı ve Güvenliğinde Alternatif Çözümler"

ELEKTRİK YANIKLARI VE ÇARPMALARI

 

 

Elektrik akımı ile canlı dokular temas ettiğinde elektrik çarpması, ve elektrik akımıda ısı ürettiği zaman elektrik yanığı oluşturur. Elektrik yaralanmalarında doku hasarının oluşma mekanizması komplekstir. Ancak iki mekanizma önce çıkmaktadır.

Elektrik yaralanmasında akım hücre membranındaki  protein ve lipitlerde denatürasyona neden olur ve hücre membranı geçirgenliğini arttırarak bozar. Diğer mekanizma ise, elektrik akımı solid bir dokudan geçişi sırasında elektrik enerjisi ısı enerjisine dönüşür ve ortaya çıkan ısı doku hasarı yapar. Böylece doku proteinleri ısı ile denatüre olur.  Oluşan ısı miktarı elektrik akımının karesi, doku direnci ve temas süresi ile orantılıdır. Yüksek enerji arkı oluştuğu zaman, kuvvetli bir termoakustik blast kuvveti ortaya çıkar. Sert adale kasılmaları oluşturarak ilaveten künt mekanik travmaya neden olur.

Elektrik çarpmalarıyla birlikte yüksekten düşmeler sıktır.

Elektrik hasarlarında yanık teriminin kullanılması doku hasarı mekanizmasınının sıcak orijinli olduğunu gösterir. Ancak elektrik yanıkları hem sıcak hem de sıcak olmayan mekanizmalardan gelişir.

Elektrik yaralanmalarında sıcak yaralanmalarına benzer klinik tablonun ortaya çıkması, elektrik çarpmalarından sonrada benzer olayların geliştiğini göstermektedir. Akımın kat ettiği mesafede buna bağlı hasar ortaya çıkar. Elektrik yanıklarından sonra genellikle temasa gelen ekstremitede hasar görülmekle birlikte, akımın kat ettiği yol boyunca değişik derecelerde hasar oluşur. Elektrik akımının önemli yollarından biride içi sıvı dolu olan kan damarlarıdır ve akım buradan geçerken şekilli kan elemanlarınıda dahil olmak üzere damar çevresini de etkilemektedir.

Periferik sinir ve iskelet kas dokuları, elektriğin oluşturduğu membran permeabilizasyonuna en çok yatkın olan dokulardır.  Çok kısa sürede temas ile deri ve deri altı dokuda geniş yanık hasarı oluşur.  Fizyolojik seviyenin üzerindeki ısı yayılımı, yayılım yolu boyunca değişik dokularda benzer direkt ısı hasarına yol açar.  Dokunun ısınma hızı doku akım geçirgenliği ya da iletkenliği ile orantılıdır.  Ekstremitede akım dansitesinin değişikliği ile doku hasarının anatomik dağılımı değişir. Ekstremiteler hemen hemen her zaman etkilenirler.  Çünkü çoğu hastalar elleri ile sanayi alanında veya inşaatta çalışan işçileridir.  Mekanik direkt temas olmadan da sanayi yüksek voltaj şokları, vücuda elektrik arkı geçişiyle olabilirler. Geniş elektrik arkı veya ark patlaması kişiyi akımın içine sokabilir. Elektrik akımının yol açtığı istemsiz adale spazmı sonucu eklem çıkmaları ve omur kırıklarına neden olabilir.

Akut yaralanmadan hemen sonra hemen hastaların çoğunluğunda kardiyak aritmiler görülür. Bazen ani kardiyak arrest görülebilir. EKG’de anormal bulgular ve aritmi tespit edilebilir. Kalp durması veya EKG de bu durumun devam ettiği tespit edilmedikçe devamlı kardiyak monitorizasyona ihtiyaç duyulmaz. Bu gibi durumlarda yoğun resüstasyon girişimlerine ihtiyaç vardır. 100 miliamperden yüksek akım elden ele, elden ayağa geçerse, kalpte etki (kardiyak aritmiler) için yeterli elektrik şoku oluşur.

Tetanoz proflaksisi önerilen şekilde yapılmalıdır.

Akımın vücuda girdiği ve çıktığı temas noktalarından başka deri sağlam olmakla birlikte derin dokularda akımın geçtiği dokularda da hasar olur. Akımın girdiği çıktığı ve elektrik arkının oluştuğu bölgelerde veya elbiselerin yanması sonucu cilt yanıkları oluşur. Giriş ve çıkış noktalarından sonra en sık rastlanan doku hasarı adalelerin nekrozudur. Yanan cilt altında hasarlı iskelet kası ve sinir lifleri bulunur. Adale hasarını tam olarak görmek ancak sintigrafik yöntemlerle mümkündür. Deride görünen yanık alanlar gerçek yanık doku miktarını göstermez.

Genel olarak Elektrik yanığı Klinik Bulguları  :

-       Genellikle ekstremitelerde akım giriş ve çıkış yerleri

-       Giriş ve çıkış yerlerine yakın deri yanıkları

-       Refrakter Kardiyak aritmiler

-       Serum elektrolit bozuklukları

-       İdrarda myoglobin ve hemoglobin

-       İskelet kası ve sinir hasarı

-       Geçici paraliziler (Geçici cansızlık belirtisi)

-       Adele kompartman sendromları

-       Omurga yaralanmaları

-       Termoakustik blast travma

 

TEDAVİ

Erken Girişimler:

İlk yapılacak şey hastayı elektrik güç kaynağından ayırmaktır.  Yüksek kapasiteli akım arkı olduğunda, bu arkın enerjisi kaybolmadan güç kaynağından ayrılma girişimi yapılamaz.  Düşme veya adale spazmına bağlı ekstremite kemikleri veya servikal omurga kırığı olabilir ve aksi görülmedikçe kırık var gibi davranılır.  Kalp ritmi normal olana kadar kardiyo-pulmoner resusitasyon ve monitörizasyon uzatılır.  Önemli cilt yanığı yoksa, başlangıç sıvı tedavisi; kan basıncı, nabız hızı, idrar çıktısına ve klinik durum gözönüne alınarak ayarlanır.  Saatte 30-50 ml idrar olacak şekilde sıvı tedavisi ayarlanır.  Foley kateter ve dengeli tuz solüsyonu ile damar yolları açık tutulur. Yanıklı her hastada derhal vital organları desteklenmeli ve hasta stabilize edilmelidir.  Başlangıçta, kan biyokimyası bilinene kadar, fizyolojik serum gibi potasyumsuz solüsyonlar kullanılır.

Deride yanıkları olan hastalarda yukarıda verilen Parkland formülüne göre sıvı tedavisi düzenlenir ancak bu miktar yeterli olmaz ve ilave sıvı verilerek idrar çıkışı gibi diğer parametreler takip edilir. Özellikle yüksek voltaj yaralanması olan hastalarda idrarda myoglobin ve hemoglobin gibi hemokromatinlere bağlı pigmente görünüm varsa renal tubüler tıkanma riskini arttırır. İdrarda bu pigmentler görüldüğü müddetçe idrar çıkışı 1-2 ml/kg/saat (veya 100-125 ml / saat) hızında tutulmalıdır.  İntravenöz sıvı, idrar berraklaşana dek normal çıkışın 2 katına kadar yüklenilmek suretiyle arttırılabilir.  Verilen sıvıya idrarı alkalileştirmek için sodyum bikarbonat eklenmelidir. İdrar pH sı intravenöz solüsyonlara bikarbonat ilavesiyle 6.0 üzerinde alkali hale getirilebilir. Bu pigmentlerin idrarla temizlenmesine yardım etmek için mannitol gibi osmotik diüretikler tedaviye eklenebilir. Kan biyokimyası sık sık değerlendirilmelidir.  Metabolik asidoz ve iskelet kası yıkımıyla serum potasyum seviyesi artar.  Serum kreatin fosfokinaz değerlerinde uzun süren artışlar olur.

Elektrik akım arkına bağlı ve giyeceklerin etkisiyle genellikle büyük cilt yanıkları oluşur Yanık bölge üzerindeki giysiler ve yanık doku artıkları uzaklaştırılmalı ve yaralar temizlenmelidir. Akan su ile yaranın bolca yıkanarak hücresel yıkım ürünlerinin sistemik absorbsiyonu azaltılır.  Böylece yaraya soğuk uygulamada yapılmış olur. Özellikle aksilla veya el bileği gibi akımın kısa yol kat etmeye çalıştığı eklem bölgelerinde geniş doku hasarı ve kanamalar olabilir. Açık yaradan ani kan kaybı önlenmelidir.  Damar hasarına bağlı tam dolaşım kayıplarında doku perfüzyonu olmaz ve doku ödemi de görülmez. Ciddi ısı damarları koagüle eder ve ödem olmaksızın doku hasarı vardır.

Adale hasarı gelişirse tabloya genellikle kompartman basınç artışı eşlik eder. Kompartman sendromunun ciddi iskemik nekrozlar yapabileceği akılda tutularak yanık bölgedeki yumuşak doku kompartmanları devamlı kontrol edilerek basınç ve dolaşım takibi yapılmalıdır. Bu nedenle kompartman sendromu gelişmeden gerekli tedavisi “eskaratomi ve/veya fasyatomi” yapılmalıdır. Gerekirse nekrotik doku debridmanları yapılır.

Akut kompartman sendromunun ağrısı elektrik yanığıyla olan sinir hasarına bağlı olarak hasta tarafından duyulmayabilir.  Tam çevresel yanık durumunda eskarın basısıyla kompartman basınçları yükselir.  Eskaratomi sonrası adale içi basınç yüksekse  fasyatomi yapılmalıdır. Akımın geçtiği adele kompartmanları gevşetilmesi yapıldığında , buna komşu adeleler de dekompresse edilir.  Kalıcı adele hasarı sıcak iskeminin 2 ci saatinden itibaren olabilir, ve 6 saat sıcak iskemiden sonra no-reflow fenomeni gelişerek akım durabilir.  Fasyatomi yaparak gevşetilen adeleler  hemen balonlaşır ve doku dolaşımının düzeldiği kısa sürede gözlenir.  Adele kompartmanlarının dekompresyonu yanısıra ödemli fibroosseöz kanallar içersinde (karpal tünel, guyon kanalı, tarsal kanal) giden sinirler de rahatlamalı ve kompresiv nöropatiler önlenmelidir.  Bu aşamada dokunun kuruması ve nekrozu önlenmelidir.  Topikal antimikrobial ajan kullanımı yanısıra, yarada buharlaşmaya izin veren örtücü biyolojik materyallerle bölge kapatılmalıdır.

Yara Tedavisi

Yaşamayan dokunun debridmanı, hasta stabil duruma getirildiğinde ameliyathanede yapılır.  48 saat sonra tam bir debridman için tekrar değerlendirme yapılır.  48-72 saatte yapılacak debridman sistemik toksisite ve lokal enfeksiyon riskini azaltır.  Yara kapatması tüm ölü dokuların uzaklaşıp, bakteri sayısı sepsis düzeyinden aşağıya ininceye dek beklenir. Isı yanığı olmayan sinir ve tendonlar ameliyathanede ilk debridman sırasında debride edilmez.  Eklemler fonksiyonal pozisyonlarında splint ile stabilize edilirler ve damarsal beslenme korunur.  Modern cerrahide amputasyona daha az gerek duyulur.

Enfeksiyon riski her zaman akılda tutulmalıdır. Devaskülarize iskelet adelesinin anaerobik bakteriyel enfeksiyonuna dikkat edilmelidir, intravenöz penisilin-G veya hiperbarik oksijen tedavisi kullanılabilir, fakat etkinliği çok değildir. Birlikte olan kemik kırıklarını görmek için radyografiler gerekir ve alınan grafide subkutan dokularda hava habbeleri görülebilir.  Bunlar muhtemelen ısınmaya bağlı kaynama sonucudur ve geri dönüşümsüz ısı hasarını işaret eder.

Lokal yara bakım ilkeleri sıcak yaralanmalarında olduğu gibidir. Lokal yara tedavisinde en çok tercih edilen ürün güçlü antimikrobiyal etki ve derin dokulara penetre olması nedeniyle “Sulfamylon krem”dir.

Eğer açığa çıkarsa canlılığını sürdüren tendon, sinir ve damar gibi yapılar mutlaka korunmalı ve kapatılmalıdır. Açığa çıkan kemik yapılarda bunlar gibi lokal ya da uzak fleplerle kapatılmalıdır.

Yara kapamada lokal fasyakutan flepler veya deri greftleri kullanılır.  Kısa sürede vasküler fleplerle kapatılana kadar tendonlar ve sinirler nemli tutularak korunur.  Etkin yara kapaması mümkünse ilk haftalarda yapılır.

Rehabilitasyon ve işe başlama elektrik yanıklı hastada oldukça önemlidir.  Ciddi yaralanmalardan sonra fonksiyonal adele ve sinir tamirleri ile skar kontraktür düzeltmeleri gerektirir.  Psikolojik problemler oluşabilir ve psikiyatri hekimleriyle uzun tedavi süreçleri gerekir.

 Yüksek voltajlı elektrik ve yıldırım çarpmasının ayırt edici temel karakteristik özellikleri:

Bu farkları bilmek elektrik ve yıldırım çarpması ile acil servise başvuran ya da alanda gördüğümüz hastalarının idaresini en sağlıklı ve hızlı bir şekilde yapmamızı sağlar. Örneğin elektrik çarpmasının kardiyak hasarının VF (ventriküler fibrilasyon) olduğunu bilen hekimin alanda ilk talep edeceği şey OED (otomatik ekternal defibrilatör) olur.
 

KARAKTERİSTİĞİ YILDIRIM ÇARPMASI  ↑ VOLTAJLI ELEKTRİK
Akım Tipi:

Süre:

Kardiyak Bozukluk: 

Ortaya çıkış şekli: 

Voltaj ve akım şiddeti:

Direkt Akım

Oldukça kısa

Asistoli

Kapalı yerler dışında

 Son derece yüksek
(20- 100 milyon volt)

Alternatif Akım

Uzun

VF

Meslek ve ev kazası

Düşük
 (110-380 volt)
 

Elektrik akımının vücut üzerindeki etkileri aşağıda belirtilmişti. Burada özellikle altının çizilmesi gereken; düşük akımla olan yaralanmalarda yalnızca ilgili ekstremitede karıncalaşma olurken, 50-100mA ile VF, 5-10 A ile asistoli görülmesidir. Yani asistoli için çok büyük bir akıma ihtiyaç vardır. Yukarıda da yıldırım çarpmalarında daha çok asistolinin görüldüğünü belirtmiştik. Diğer önemli bir nokta ise direk akım ve yüksek voltajlı alternatif akım ile temas sonrası kurbanın kaynaktan fırlayarak aynı zamanda travmaya da maruz kalmasıdır. Unutulmaması gereken elektrik ve yıldırım çarpması sonucu acil servise gelen hastalara, travma hastası gibi yaklaşmak ve travma ile ilgili prosedürleri devreye sokma gerekliliğidir.

ELEKTRİKSEL AKIMIN ETKİLERİ

Akım İntensitesi                     Etki
1-5 mA                                 Karıncalanma
5-10 mA                               Ağrı

10-20 mA                             El ile temas tetanik kontraksiyonlar
30-50 mA                             Diyafram ve toraks kaslarında tetani Respiratuar arrest

30-90 mA                             Medulladan geçen akımla respiratuar arrest
50-100 mA                           VF

2-5 A                                   Kutanöz yanıklar
5-10 A                                 Asistoli

Elektrik akımına karşı dokular direnç gösterirler. En az direnci sinir dokusu gösterir. Dolayısı ile en kolay hasar sinir dokusunda oluşur. Dokuların elektrik akımına gösterdiği direnç sinir dokusundan sonra kan damarları, kas, cilt, tendon, yağ tabakası ve en son olarak da kemik doku olarak sıralanır. Dolayısı ile kemik dokudaki hasar ciddi bir elektrik akımını işaret etmektedir. Elektrik hasarının şiddetini, dokuların göstermiş olduğu direnç dışında etkileyen başka faktörlerde vardır. Akımın şiddeti, elektrik potansiyeli, akımın tipi (alternatif akım/direk akım), temas süresi, temas alanı, çevre şartları (su ile temas), akım yolu gibi. Bir koldan girip diğer koldan çıkan akım yani transtorasik elektrik akımı, kalbi zedeleyebileceği için vertikal akımdan daha fatal seyredebilir.

Elektrik ve yıldırım çarpmasının klinik etkilerini kardiak, solunumsal ve kardiyopulmoner sistem dışı etkiler olmak üzere üç başlıkta inceleyebiliriz. Yüksek voltajlı elektrik çarpmasında hastaların VF ile, yıldırım çarpmasında asistoli ile karşımıza geldiğini daha önce belirtmiştik. Bunların dışında katekolamin salınımı ve otonomik stimülasyon sonucunda oluşan hipertansiyon ve taşikardi diğer sık görünen problemlerdir. Miyokard nekrozu sonucu nonspesifik EKG değişiklikleri, sağ ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda depresyon da görülebilir. EKG de; sinüs taşikardisi, prematür ventriküler kontraksiyonlar, VT, AF, atrial taşikardi, sinüs bradikardisi, birinci derece bloklar, ikinci derece bloklar, dal blokları, ST-T dalga değişiklikleri en sık beklediğimiz ritim problemleridir. Elektrik ve yıldırım çarpmasında diğer bir önemli resüsitasyon nedeni solunum arrestidir. Solunum arresti; elektrik akımının beyinden geçmesi sonucu medüller solunum merkezinin inhibisyonu, göğüs duvarı kasları ve diyaframın tetanik kontraksiyonu, uzamış respiratuar kas paralizisi sonucu oluşur. Çoğu zaman resüsitasyon gerekmeyen kardiyopulmoner sistem dışı klinik bulgular ise aşağıda belirtilmiştir.

ELEKTRİK VE YILDIRIM ÇARPMALARINA BAĞLI ORGAN HASARLARI

ORGAN SİSTEMİ BULGULAR
NÖROLOJİK:  Şuur kaybı yada şuur değişiklikleri
Olayı hatırlamama( amnezi), serebral ödem
CK BB artışı, Transient motor paralizi
Parestezi, Solunum arresti.
CİLT: Yüzeyel abrazyonlar, lineer yanıklar
Derinin tamamen yanması( nadir)
Punctuate (benekli noktasal) yanıklar
İSKELET KAS: Kompartman sendromu, Kemik fraktürleri Miyoglobin salınımı, CK MM artışı, kas rüptürü
RENAL: Renal yetmezlik (miyoglobinüri)
GASTROİNTESTİNAL: Gastrik atoni (dilatasyon), GİS kanaması
GÖZ: Katarakt, retinal hasarlar, kemozis, korneal lezyonlar, konjonktivit, akomodasyon parezisi, lensdislokasyonu
KBB: Timpanik membran rüptürü,işitme kaybı, tinnitus
PSİKİYATRİK: Kişilik değişiklikleri,konuşma kaybı,şimşek çakması ve gök gürültüsü fobisi.

Elektrik ya da yıldırım çarpması sonucu hastalar acil servise çeşitli klinik tablolarda gelebilirler. Pek çok kazazede, genç ve önceden kardiyopulmoner rahatsızlığı olmadığından hızlı ve etkin bir resüsitasyon ile iyi bir sağ kalım şansına sahip olabilir. Elektrik ya da yıldırım çarpmasındaki resüsitasyon başarısı diğer sebeplerden oluşan kardiyak arrest vakalarından daha yüksektir. Resüsitasyon uygulanmadan geçen uzun bir zaman intervali olmuş olsa bile resüsitasyonun efektif olabileceği unutulmamalıdır. Elektrik ve yıldırım çarpmasında resüsitasyonu diğer arrest resüsitasyonlarına göre daha uzun tutulmalı ve israrcı olunmalıdır...


İLK YARDIM

Kurtarıcı elektrik çarpmasına maruz kalmış kazazedeye elektrik akımı kesilmeden dokunmamalı. Anaşarteli kapattıktan sonra ya da iletken olmayan bir cisim ile kazazedeyi bu akımdan kurtardıktan sonra dokunmalıdır. Ölü kahramanların hayat kurtaramayacağını hiçbir zaman unutmamalı ve ilk önce kurtarıcı kendi güvenliğini sağlamalıdır. İlk yardımda kendiniz ve kazazede için güvenli bir alan sağladıktan sonra aşağıdaki ABCD protokolünü uygulamalısınız. 112 yi ararken vakanın elektrik çarpması olduğunu belirtip, ritmin VF olma ihtimalini düşünüp OED istemelisiniz. Elektrik ve yıldırım çarpmalarının aynı zamanda travma vakaları olduğunu hatırlamalı ve bu vakalara travma vakası olarak da yaklaşılmalı, spinal korunma sağlanmalıdır. Vakanın kıyafetleri ısı ile sürekli teması kesmek amacı ile mutlaka çıkarılmalıdır.
ABCD Protokolü
• Acil tıbbi yardım sistem aktivasyonu (112)
• Hızlı CPR
• Erken defibrilasyon (OED)
• Elektif entübasyon
• Spinal koruma ve immobilizasyon
• Yanmış elbise, ayakkabı ve kemer çıkarılması


ACİL SERVİSTE TANI VE TEDAVİ

Tanı için, hastadan bilgi alma şansınız varsa öykü size ipuçları verecektir. Fizik bakınız sırasında hiçbir muayene bulgusu tespit etmemiş olsanız bile bu size hasarın ciddi olmadığını göstermez. Ciltte masum gözüken ufak bir giriş ve çıkış deliği hastanın kliniği ile ilgili sizi yanıltmamalıdır. Ufak bir cilt yaralanmasının arkasına saklanmış ciddi organ hasarları olabilir. Uzamış kardiak monitorizasyon ve seri kardiak enzim tayini; kardiak arrest hikayesi, bilinç kaybı, kardiak aritmi veya anormal EKG, transtorasik yüksek voltajlı elektrik akımına maruziyet olan hastalarda mutlak düşünülmelidir. Tanı amaçlı istenilebilecek tetkikler aşağıda sıralanmıştır.
- 12 derivasyonlu EKG
- Monitörizasyon
- CBC, kan grubu
- Elektrolitler
- BUN, Kreatinin, KCFT
- Koagülasyon testleri
- AKG
- CK, CK-MB
- İdrarda miyoglobin
- Gerekli radyolojik görüntülemeler

VF ya da asistoli için protokollere uygun ve uzamış süreli resüsitasyon yapılmalıdır. Resüsitasyon dışı tedavilerde ise hedef; sıvı resüsitasyonunda birinci saatte 10-20 ml/kg olacak şekilde ringer laktat yada serum fizyolojik vermek, arteriyel kan pH> 7.5 in üzerinde olacak şekilde 44-50 mEq/lt sodyum bikarbonat infüzyonu uygulamak, idrar outputu 1,5-2 ml/kg/h olacak şekilde diürezi sağlanmak, miyoglobinüri oluşmuş ise 25gr başlangıç dozun ardından 0.25- 0.5 gr/kg mannitol infüzyonu yapmaktır. Acil servis müdahalesi sonrası hastaneye yatış ve taburculuk durumlarına ise aşağıda belirtildiği doğrultuda karar verilmesi gerekmektedir.


YATIŞ ENDİKASYONLARI

• Yüksek voltaj
• Düşük voltaj ile
    -Göğüs ve kafadan geçen akım
    -Sistemik semptomlar
    -Potansiyel nörovasküler hasar olabilecek ekstremite veya parmak hasarı
    -Subkutan doku zedelenmesinin olduğu veya şüphelenildiği elektrotermal yanıklar
• FM’de anormal bulgular
• Lab’da anormal bulgular
• EKG’de anormal bulgular
• Disritmi bulgusu veya şüphesi
• Kardiak, böbrek veya diğer bir medikal problem hikayesi
• İntihar amaçlı elektrik hasarı
• Hospitalizasyon gerektiren diğer hastalıklar


TABURCULUK
• 110-220 V gibi düşük akıma maruz kalan asemptomatik gözlem sonrası
• Elektro termal yanık olmamalı
• EKG normal olmalı
• Hemoglobinüri olmamalı
• 6-8 saat sonra disritmi olmamalıdır.

 
ELEKTRİK YANIKLARI VE ÇARPMALARI

Haberin Videosu